Az sayıda ABD sağlık sistemi ve bazı doktorlar, böbrek fonksiyonunun bir ölçüsü olan tahmini glomerüler filtrasyon hızını (eGFR) kaydederken Afro-Amerikan'a özgü değiştiriciyi bırakmaya başladı.
Hareket, savunucuları, yirmi yılı aşkın bir süredir yürürlükte olan bir yarış temelli sağlık erişim eşitsizliğini düzeltmeyi amaçlarken, diğerleri ise değişimin bazı hastalarda hem kronik hem de son aşama böbrek hastalığının aşırı teşhisini tehdit ettiğini söyledi.
Haziran ayı sonunda, Boston merkezli Massachusetts General Brigham sağlık sistemi, laboratuvarları eGFR'yi bildirdiğinde yarışa dayalı değiştiriciyi not etmeyi bıraktı ve liderlik personeline değiştiriciyi uygulamalarını engelleyen bir mesaj gönderdi. EGFR raporlamasında benzer bir değişiklik 1 Haziran'da Seattle Üniversitesi UW Medicine, Washington sağlık sisteminde başladı.
Bu adımlar, Mart 2017'de Boston, Massachusetts'teki Beth Israel Deaconess Tıp Merkezi'nde başlayan eGFR'nin ırk temelli düzenlemesinden uzak ilk kurumsal değişiklik olarak kabul edilen şeyleri izledi ve bazı ABD'li doktorlar tarafından büyüyen bir hareketin ortasında değiştiriciyi uygulamalarından çıkarın.
Philadelphia'daki Pennsylvania Üniversitesi'nde bir nefrolog olan Nwamaka D. Eneanya ve bir yıldan fazla bir süre önce yayınlanan ve eGFR'nin nasıl hesaplanacağını yeniden gözden geçiren davayı ortaya koyan bir yorum yazarı olan Nwamaka D. Eneanya, "Momentum açıkça inşa ediyor" dedi. Afrikalı Amerikalılar ( JAMA 2019; 322: 113-4 ).
Çalıştığı sistem de dahil olmak üzere Eneanya, “Diğer [ABD] akademik tıp merkezlerinde birçok tartışma yaşanıyor.
Afrikalı Amerikalılarda eGFR'yi Değiştirmek İçin Neden Alınan Karar?
Kavram, eGFR'yi hesaplamak için kullanılan formülün, Afrikalı Amerikalılardaki değeri sistematik olarak hafife almasıdır. Bu nedenle, 1999 yılında Böbrek Hastalığında Diyet Değişikliği (MDRD) çalışma denkleminin uygulanmasına kadar izlenebilen küçük ama anlamlı bir düzeltme yapılması gerekmektedir ( Ann Intern Med 1999; 130: 461-70 ).
Fikir, on yıl sonra ortaya çıkan geliştirilmiş bir hesaplama formülü olan Kronik Böbrek Hastalığı Epidemiyoloji İşbirliği (CKD-EPI) ile devam ettirilmiştir ( Ann Intern Med 2009; 150: 604-12 ).
Bunlar, daha yeni CKD-EPI formülü ağırlıklı olarak eGFR hesaplamasında en çok kullanılan ABD yaklaşımlarıdır.
2009 formülüne Siyahlar için bir değiştirici dahil etmenin mantığı, iyodolamat klerensine dayanan standart referans ölçüsüne göre gelişmiş doğruluk içindi.
CKD-EPI formülünü geliştirmek için kullanılan veriler, veri kümesindeki Siyah bireylerin, son zamanlarda, aynı yaş, cinsiyet ve serum kreatinin düzeyine sahip diğer ırklardan insanlardan% 16 daha yüksek GFR seviyelerine sahip olduğunu gösterdi. yorum ( Clin J Am Soc Nephrol 2020; CJN.12791019 ). İlk yazar Andrew S. Levey, MDRD ve CKD-EPI denklemlerini tanıtan raporların baş yazarıydı.
Ancak argüman, hem çürük linçpin – ırk değerlendirmesi – hem de uygulamasının tıbbi ve sosyal sonuçları ışığında değişiyor, değişim arayanlar.
EGFR'yi Race ile bildirmek Yarardan Çok Zarar Verebilir
Boston'daki Harvard Tıp Fakültesi tıp profesörü ve şefi Thomas D. Sequist, "Irk biyolojik değil, sosyal bir yapıdır ve böbrek fonksiyonu yarış çarpanı, kendini tanımlayan Siyah hastalar arasındaki önemli genetik çeşitliliği göz ardı etmektedir." bu sistem için politika değişikliğine öncülük eden Mass General Brigham'ın hasta deneyimi ve eşitlik görevlisi.
"CKD-EPI denklemi bize inanmamızı istediği için nüfusun sadece 'Siyah'a değil' Siyah'a 'ayrıldığına gerçekten inanıyor muyuz?" dedi bir röportajda.
"Denklem birkaç bin hastadan geliştirildi ve şimdi bunu çok kesin olmayan bir ölçüt kullanan milyonlarca insana uyguluyoruz."
Seattle'daki Washington Üniversitesi'nde profesör ve nefroloji şefi ve tıbbi sisteminde eGFR değişikliğinin lideri olan Rajnish Mehrotra, " eGFR'yi yarışla raporlamak, ırkın olmadığı zaman biyolojik bir yapı olduğu fikrini sürdürüyor ."
Eşit derecede çekici, diyen Mehrotra, Sequist ve diğerleri, Afrikalı Amerikalılarda eGFR'yi rutin olarak yükseltmekten kaynaklanan sağlık eşitsizlikleri.
Mehrotra bir röportajda bu durumun "insanlardan tedaviden daha uzun süre stopaj yapılmasına yol açtığını belirtti.
Sequist ekledi: "Mass General Brigham'daki araştırmacılar, bu ırk çarpanlarının kullanılmasının, siyah hastaların bakımında böbrek nakli için zamanında değerlendirme gibi önemli gecikmelere yol açabileceğini gösterdi."
Diyerek şöyle devam etti: "Asıl endişemiz yarış düzeltmesinin zarar yaratması."
Eneanya aynı fikirde: "Asla hastaları ezmek için tasarlanmadı, ama biz de oradayız. Hiç kimse yarışı kullanmanın yankılarını düşünmedi."
Ve yarış değiştiriciyi ortadan kaldırma hareketi açıkça buhar kazanırken, modifikasyondan fayda gören ve kaldırılmasının böbrek hastalığı şiddetinin fazla tahmin edilmesine yol açabileceğinden endişe duyanlardan da geri dönüş alıyor.
Bazı klinisyenler "yarış değiştiricinin gitmesine izin vermekte zorlanıyorlar" diye belirtti Eneanya.
"Nefroloji Topluluğunda Oldukça Tartışmalı"
2020 yorumlarında Levey ve yardımcı yazarlar şöyle yazıyor: "GFR tahminlerinin doğruluğunu koruyan ve geliştiren ve herhangi bir ırk grubunun dezavantajlı olmasını önleyen daha temkinli bir yaklaşım öneriyoruz."
Onların önerdiği çözümler arasında ırk kullanımının tam olarak açıklanması, kendilerini bu şekilde tanımlamayı reddeden insanların barınma, ortak karar verme ve eGFR'yi hesaplamak için serum kreatininine alternatif olan "dikkatli" sistatin C kullanımı yer aldı.
İkincisi, popülasyonlarda serum kreatinininden daha kesin ve doğru olarak kabul edilir, ancak çoğu klinisyen için çoğu zaman kolayca bulunmaz. Makaleleri ayrıca eGFR'yi hesaplamak için daha iyi ve daha erişilebilir yollar aramayı destekledi.
" Nefroloji topluluğunda oldukça tartışmalı bir durum var," dedi Boston'daki Massachusetts'deki Brigham ve Kadın Hastanesi'nde bir nefrolog olan Mallika L. Mendu, değiştiricinin hasta değerlendirmesi üzerindeki etkisini inceleyen.
Mass General Brigham hastalarının son gözden geçirmesi, eGFR'leri değiştirilmeden kalırsa, Afrikalı Amerikalıların üçte birine yakın birisinin daha ciddi bir böbrek hastalığı ile yeniden sınıflandırılacağını buldu.
"Bu, yarış ayarını kullanarak potansiyel olarak Afrikalı Amerikalı hastalar için daha az adil sonuçlara yol açacağımız konusunda endişelere yol açtı." "Zamanında teşhis etmemek yerine fazla teşhis koymayı tercih ederim."
MDRD ve CKD-EPI denklemlerinin geliştirilmesine yol açan araştırma, "gerçek bir fark gören" altın standart çalışmalardır ", diyor Mendu bir röportajda.
"Ancak bu çalışmaların yürütülmesi ve hastaları tanımlama biçimleri sorunluydu." Buna rağmen, "birçok nefrolog" Levey ve yazarların son yorumlarında aldıkları pozisyona katılıyor.
Modifiye ediciyi yaklaşık bir yıl önce kendi pratiğinde, çalıştığı sistemin aynı yaklaşımı benimsemesinden önce bıraktığını ekledi.
Fikir birliği zaman alır
Tartışmanın bir işaretinde, San Francisco Genel Hastanesi'ne (SFGH) bağlı bir klinisyen dörtlüsü kısa bir süre önce, yarış modifiye edicisinin Ekim 2019'da eGFR raporlarında hastane laboratuvarından kaldırıldığını belirten çevrimiçi bir dilekçe yayınladı, ancak daha yakın zamanda yerine geçecekti. "Yakın zamanda SFGH'de yarışa dayalı eGFR raporlarına geri dönmeyi amaçlayan planı keşfetmekten çok üzüldük."
Aynı dört klinisyen ayrıca, Kasım 2019'da San Francisco Sınavı'nda değiştiricinin ortadan kaldırılması için çağrıda bulunan bir fikir yazdı.
Yarış değiştiriciyi geri çekme hareketi bunun yerine ne yapılacağı konusunda net bir mutabakat olmaksızın yayıldıkça tartışmalar devam edecektir.
Mehrotra, çeşitli ABD tıp merkezlerindeki ve sistemlerindeki klinisyenlerden sistem deneyimi hakkında bilgi aldığını ve düzeltilmemiş CKD-EPI formülünü tüm yetişkinlere uygulamak için rahat olduğunu ve "yeterli" olarak adlandırdığı bir yaklaşım olduğunu söyledi.
Nefrolog Vanessa Grubbs, MD gibi diğer doktorlar, yakın tarihli bir editörde detaylandırdığı bir pozisyon olan eGFR'yi hesaplamak için sistatin C tabanlı, tamamen ırktan bağımsız bir yönteme hızlı bir geçiş çağrısında bulunuyorlar ( Clin J Am Soc Nephrol 2020; CJN.00690120 ).
Ve Pennsylvania Üniversitesi'nde Eneanya, yanlış yönlendirmelerine rağmen yarışında ayarlanmış eGFR'yi kullanmaya devam ediyor çünkü kurumunun liderliği henüz herhangi bir değişiklik üzerinde anlaşamadı.
“İnsanların gitmesine izin vermekte zorlanıyorlar çünkü klinik bakımda çok önemli. Herkesin fikir birliğine varması zaman alıyor” dedi.
Eneanya, Sequist ve Mendu ilgili finansal ilişki rapor etmedi. Mehrotra, Baxter Healthcare'in danışmanıdır.
Medscape'i Facebook , Twitter , Instagram ve YouTube'da takip edin.
Recommended for you
You must be logged in to post a comment Login
Leave a Reply
Yorum yapabilmek için oturum açmalısınız.