Editörün notu: Medscape'teki Coronavirus Kaynak Merkezi'nde en son COVID-19 haberlerini ve rehberliğini bulun.
Covid-19, Mart ayında New York'un hastanelerini kuşatmaya başladığında, Amerikan acil servislerinde ve yoğun bakım ünitelerinde küçük ama sonuçta ortaya çıkan bir tartışma başladı: Çok siyasallaştırılmış tıbbi cihazlar için yaşam çizgisi olarak görüldü ağır hasta Covid-19 hastaları aşırı mı kullanıldı ? ABD'yi taramaya hazır bir salgının ve İtalya'nın korkunç örneğinin hâlâ devam etmesiyle, anlaşmazlık belirli bir aciliyet kazandı.
Tartışmanın özünde, Amerikalıların çoğunun hiç duymadığı dört harfli bir kısaltma vardı: ARDS veya birçok Covid-19 ölüm belgesinde listelenen acı verici bir akciğer rahatsızlığı olan akut solunum sıkıntısı sendromu. İlk yarım yüzyıl önce tanımlandığından, ARDS, nasıl tanımlanacağı, nasıl teşhis edileceği ve gerçek bir klinik durum olarak kabul edilip edilmeyeceği konusunda tartışmalı bir şekilde birleştirildi. Varlığını bir makineye borçlu olan bir tanı olan ARDS nedeniyle, pandemik düşünme ventilatörlerinin bizi kurtaracağı yönündedir. Hikayesi, tek bir tıbbi tedavinin hepsine uymadığı ortamlarda yüksek teknolojiye ve tıbbi paradigmalarına öncelik vermenin tehlikeleri hakkında uyarıcı bir hikaye olarak hizmet eder.
1967'de Colorado Üniversitesi'nde solunum doktoru olan Thomas Petty tarafından kurulan ARDS, en başından beri çekişme kaynağı oldu. Durumun nedenleri, Petty'nin kendi sözleriyle, "belirsiz" idi. O ve üç meslektaşı, hepsi benzer solunum semptomları ile başvuran radikal olarak farklı hastalıkları ve yaralanmaları (silah sesleri, pankreatit, trafik kazaları) olan bir düzine hastayı gözlemledikten sonra sendromu önerdi: düşük kan oksijen seviyeleri; akciğerlerde sıvı veya diğer infiltratlar; ve mekanik ventilasyon altında bile düzgün genişlemeyen ve büzülmeyen "sert" akciğerler.
Bir çözüm için çaresiz olan Petty ve meslektaşları, hastaları ekshalasyon sonu ekspresyon basıncı veya PEEP olarak adlandırdığı bir teknik olsa bile, hastaları yüksek basınçta patlayan eski bir ventilatöre koydular. Hastaların kan oksijen seviyeleri iyileşti ve Petty ve meslektaşları, etkili bir tedavi ile birlikte yeni bir klinik sendrom tanımladıklarından emin oldular. Petty, New England Tıp Dergisi'ne, doktorların ventilatör kullanımının alışılmadık ve muhtemelen tehlikeli olduğu gerekçesiyle derhal reddeden bir makale gönderdi. Makale, 1967'de Lancet tarafından yayınlanmadan önce diğer iki dergi tarafından reddedildi. ARDS'nin temel makalesi olmaya devam ediyor ve 4.000'den fazla alıntı yapıldı.
Petty hastaları bir dizi ortak semptom paylaşmasına rağmen, hastaların PEEP'e olumlu yanıtının durumun birleştirici özelliklerinden biri olduğu konusunda ısrar etti. Ventilatör, altta yatan hastalık veya yaralanmadan bile daha fazla, sendromun tanımı için çok önemliydi.
Birkaç doktor ve bilim adamı yeni sendromdan şüpheleniyordu. 1975 editörlüğünde , "Yetişkin Solunum Sıkıntısı Sendromu, (Barışta Dinlensin)", Petty'nin ana antagonisti pulmonolog John Murray, ARDS'ye "moda" bir hastalık, bir ilgisiz göğüs koşullarının bir araya geldiği "gelişmemiş" bir hastalık olarak adlandırılan bir gelişigüzel sadece son belirtileri paylaşmak için. “Bir 'Lumper'ın İtirafları'” cevabında Petty, Murray'in noktasını kabul etseniz bile, bozukluğun nedeninin alakasız olduğunu savundu; önemli olan patolojiydi. Bir hastalık, yaralanma veya hastalık zayıf oksijenasyon, akciğer infiltratları ve sert akciğerlerle sonuçlandıysa, ARDS olması gerekiyordu. Daha nüanslı bir tanıyı savunanlar "ayrılıkçılar" olarak adlandırdı.
Sonraki on yıllar boyunca, ARDS'yi geçerli bir klinik durum olarak kabul eden doktorlar bile, nasıl teşhis edilmesi gerektiği konusunda sıklıkla anlaşamadılar. 1994'te, büyük bir yeniden tanımlama, bozukluğu standart hale getirmek amacıyla akciğer uyumu olarak bilinen basınç değişikliklerine yanıt olarak akciğerlerin genişleme ve büzülme yeteneğini ölçmek için kriterleri kaldırdı. 2012 yılında, bir uzmanlar paneli, sendromu yeniden tanımladı ve uygun bir tanı koymak için bir hasta PEEP'deyken kan-oksijen seviyelerinin ölçülmesi gerektiğini belirtti. O yıl, Amerikan Tabipler Birliği Dergisi'nde yer alan bir başyazı , son tanımın "ARDS'yi ventilasyonu olmayan hastalarda olası bir tanı olarak temelde dışladığını" dikkatle belirtti. ARDS tanısı ventilatöre bağlanmıştı.
Petty'nin ana antagonisti pulmonolog John Murray, ARDS'ye 'moda' bir bozukluk, ilgisiz göğüs koşullarının bir araya geldiği “topaklanma” adını verdi. Petty'nin ana antagonisti pulmonolog John Murray, ARDS'ye 'moda' bir bozukluk, ilgisiz göğüs koşullarını bir araya getiren 'gelişigüzel' bir hastalık olarak adlandırdı.
Bu yıl, Covid-19 hastaları korkutucu derecede düşük kan-oksijen seviyelerine sahip hastanelere gelmeye başladığında, Çin'den gelen ön raporlarla eşleştiğinde ventilatörlere sürülerek huniye alındılar.
Ancak 75 yaşındaki bir İtalyan anestezist ve yoğun bakım uzmanı Luciano Gattinoni, bir grup meslektaşıyla birlikte faul ağladı. Covid-19 pnömonisinin "tipik" ARDS'den önemli bir şekilde farklı olduğunu fark etti: Hastalarının kan oksijen seviyeleri düşüktü, ancak birçoğu kendi başına nefes almakta zorluk çekmedi; akciğerleri nispeten uyumluydu. Bu durum "sessiz" veya "mutlu" hipoksemi olarak bilinir. Ancak güncellenen protokoller altında, hastalara ARDS teşhisi konuldu ve hızla bir ventilatör konuldu, bu da hastanın boğazına bir tüp sokulmasını ve orada tutmak için sedasyona sokulmasını içeren üzücü bir şekilde invaziv bir prosedürdü. Ventilatörler hayat kurtardı, ancak akciğer hasarı da dahil olmak üzere önemli yan etkileri de olabilir.
"Neden bu tür PEEP kullanıyorsun? Deli misin?" Gattinoni, genç meslektaşlarına hastanesinde danışmanlık yaptığını hatırlıyor.
Gattinoni, ventilatörleri tedavi edici tedavi olarak görmemeleri konusunda uyardı ve mümkün olduğunda hastalara mümkün olan en düşük PEEP ve nazik ventilasyon sağlamaya çağırdı; . Erken evre hastalar için ventilasyondan tamamen kaçınma umuduyla invaziv olmayan yöntemler önerdi. Diğer yoğun bakım ve ER doktorlar böyle akciğerlere hava sağlamak için burun kanüller ve yüz maskeleri kullanmak gibi nazik yöntemleri oksijen seviyelerini artırmak için görünüyordu ilgili, STAT bildirdi .
Gattinoni'nin önerileri, Covid-19'un ARDS'ye neden olup olmadığı, ventilatörlerin yeni hastalık için en iyi tedaviyi sunup sunmadığı ve makinelerin nasıl çalıştırılması gerektiği konusunda önemli tartışmalara değindi. Bu tartışma devam ediyor ve kabaca iki kampa ayrılıyor: Bir taraf, geleneksel protokollerin "Covid-19 solunum yetmezliğinin ayrıntılı bir karakterizasyonu ve yerleşik ARDS terapilerine cevabı" yapılabilene kadar takip edilmesi gerektiğini savunuyor; diğeri, "hataların" salgının ilk günlerinde yapıldığını ve standart tedavinin " derinden yeniden düşünülmesi gerektiğini " ileri sürüyor.
Mart ayının sonlarında New York'un salgınının zirvesinde, Brooklyn'deki Maimonides Tıp Merkezi'nde Cameron Kyle-Sidell adında bir acil servis doktoru, YouTube'da "gerçek olmayan bir tıbbi paradigmaya" güvenme riskini azaltan bir video yayınladı. Bugüne kadar 800.000'den fazla görüşlerini çekti cri de coeur Kyle-SIDELL en, şimdi Önsezileri arar: New York Bir çalışmada bulunan vantilatörler yerleştirilen Covid-19 hastanın yüzde 88'i öldü.
Yakın zamanda yapılan bir röportajda Kyle-Sidell, "Başucuda olan şey o kadar sahteydi ki, bir şekilde ilk uygulamamızda önemli miktarda morbiditeye neden olmama ihtimalini kabul etmek her zaman zor oldu." Dedi.
Belki de hikayenin ahlakı vardır. Covid-19 krizinin ilk günlerinde ventilatörler hakkındaki tartışmaların çoğu sınırlı arzlarına odaklanırken, sınırlı etkinliklerinin ortaya çıkması zaman aldı. New York'ta acil bir hekim olan Helen Ouyang gibi doktorlar, modern tıbbın sınırlarıyla yıkılmış hissettiklerini ve teknoloji hastalarını başarısız olduğu için doktorlar üzerindeki psikolojik etkiyi tanımlamak için ahlaki yaralanma olarak bilinen savaş gazileriyle en çok ilişkili bir kavram olduğunu belirtti.
Massachusetts Genel Hastanesi'nde solunum bakımı müdürü Robert Kacmarek, Covid-19'un standart protokollerin sınırlarını açıkladığı için "zor" zamanları da hatırlattı. "Özellikle bu tür bir hastalık için kişiye özel ilaç kullanmak zorundasınız" dedi. "Ventilatörü, çokluk için tasarlanmış bir protokole değil, hastanın bireysel patofizyolojisine göre ayarlamanız gerekir."
Burada, mekanik ventilasyonun önceki kullanımları değerli bir ders sunmaktadır. 1952 yazında, ciddi bir çocuk felci salgını Kopenhag şehrine çarptığında , yerel tıp öğrencileri haftalarca sekiz saatlik vardiyalarda çalıştı ve 300 çocuk felci hastasını elle havalandırmak için lastik poşetleri sıktı. Öğrenciler, hastalarıyla göz temasından çıkarılan ipuçlarına dayanarak tekniklerini bir insan bağlamında ayarlamışlardır; teknolojinin kendisi ikincildi. Etkileri derindi. Ölüm oranı yaklaşık yarı yarıya düştü ve bölüm , ventilasyonun değerini ilacın seyrini değiştirecek şekilde belirledi.
Buna karşılık, Covid-19 salgına erken yanıtı gölgeleyen ARDS tartışması, yüksek teknoloji vaadi ile başucu gerçeği arasında bir kopukluğu ortaya çıkardı. Yarım asırlık bir teşhisin değeri hakkındaki güçlü tartışma, tıpta iyi tasarlanmış olsa da hiçbir makinenin veya protokolün empati, yargı ve kanıt yerine geçemeyeceğini hatırlatmaktadır.
Yvan Prkachin tıp ve tıp teknolojileri tarihçisidir ve Harvard Üniversitesi'nde bilim tarihinde öğretim görevlisidir.
Lisa De Bode serbest gazeteci ve 2019 MIT Knight Science Gazetecilik Üyesi.
Bu makale ilk olarak Undark'ta yayınlanmıştır. Orijinal makaleyi okuyun.
Recommended for you
You must be logged in to post a comment Login
Leave a Reply
Yorum yapabilmek için oturum açmalısınız.